자동이체(CMS) 신청서

□신규, □변경, □해지

■ 수납업체 및 요금 종류

수납업체명	내일학교 농장(내일영농조합법인)	대표자	신채린
사업자등록번호	512-81-15719	요금종류	달걀 정기회원

■ 자동이체 신청내용

신 청 인		연 락 처
출 금 일	매월_____일 *미납시 5일 단위 재출금
신청계좌 거래은행	□국민 □농협 □우리 □신한 □하나□SC □기업 □외환 □씨티 □새마을금고 □우체국 □부산 □대구 □경남 □광주□전북 □제주 □수협 □신협 □동양증권 □삼성증권
출금계좌번호
예금주명		예금주 생년월일
예금주와의 관계		예금주휴대폰번호

금융거래정보 제공 및 개인정보의 수집·이용, 개인정보 제 3자(결제기관) 제공을 동의하며 상기와 같이 출금이체거래를 신청합니다.

본 신청과 관련하여 본인은 금융거래정보를 출금이체를 신규 신청하는 때로부터 해지 신청할 때까지 상기 수납기관에 제공하는 것에 대하여 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」의 규정에 따라 동의 합니다.

년         월        일

신청인	(인 또는 서명)	예금주 동의란	(인 또는 서명)

1. 신청인과 예금주가 다른 경우 반드시 예금주의 별도 서명을 받아야 합니다.

2. 인감 또는 서명은 출금통장의 사용인감 또는 서명을 사용해야 합니다.

3. 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우에는 자동이체신청서를 신규로 작성하셔야 합니다.

4. 신청인이 법인사업자인 경우, 개인정보 및 고유식별정보 수집의 이용동의와 개인정보 제3자 제공 동의를 표기하지 않으셔도 됩니다.

◇ 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용 동의 ◇

▶ 수집 및 이용목적: 자동이체(CMS)를 통한 요금 수납

▶ 수집항목

개인정보: 성명, 전화번호, 휴대전화번호, 신청계좌 거래은행명, 출금계좌번호

고유식별정보: 생년월일

▶ 보유 및 이용기간: 수집, 이용 동의일 부터 자동이체 종료일(해지일)까지

▶ 신청자는 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.

개인정보	□ 동의함 / □ 동의하지 않음	고유식별정보	□ 동의함 / □ 동의하지 않음

◇ 개인정보 제3자(결제기관) 제공 동의 ◇

▶ 개인정보를 제공받는 자: 효성에프엠에스(주)

▶ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적: 자동이체서비스 제공

▶ 제공하는 개인정보의 항목: 거래은행명, 계좌번호, 생년월일, 휴대전화번호

▶ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간: 동의일부터 자동출금이체 종료일(해지일)까지. 단, 관계 법령에 의거 일정기간 동안 보관

▶ 신청자는 개인정보에 대해 수납업체가 효성에프엠에스㈜에 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.

제3자(결제기관) 개인정보 제공에 동의 합니다.  □ 동의함 / □ 동의하지 않음

개인정보 및 고유식별정보 수집 및 제3자(결제기관) 개인정보 제공에 동의 합니다.                          (서명)

Fax: 054-674-1995